ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ЛІПОДЕМІН

(LIPODEMIN)

Склад:

діюча речовина: аторвастатин;

1 таблетка містить аторвастатину
кальцію 10,36 мг або 20,72 мг, що відповідає 10 мг або 20 мг аторвастатину;

допоміжні речовини: манітол, целюлоза мікрокристалічна, кросповідон,
натрію карбонат безводний, повідон, метіонін, магнію стеарат;

оболонка:
суміш для плівкового покриття Opadry White 03F28446 (гіпромелоза, титану
діоксид (Е 171), макрогол),
тальк.

Лікарська форма. Таблетки,
вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості:

для дозування 10 мг: таблетки білого
кольору еліптичної форми з двоопуклою поверхнею, вкриті оболонкою з тисненням
«10» та «А» з іншого боку;

для дозування 20 мг: таблетки білого
«20» та «А» з іншого боку.

Фармакотерапевтична
група. Препарати, що знижують рівень холестерину і тригліцеридів
у сироватці крові. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази. Код АТХ C10A A05.

Фармакологічні
властивості.

Фармакодинаміка.

Ліподемін  являє собою синтетичний гіполіпідемічний
лікарський препарат. Аторвастатин є інгібітором
3-гідрокси-3-метилглутарил-кофермент A (ГМГ-КоА) редуктази. Цей фермент
каталізує перетворення ГМГ-КоА у мевалонат – ранній етап біосинтезу
холестерину, який обмежує швидкість його утворення. Ліподемін є селективним
конкурентним інгібітором ГМГ-КоА-редуктази, ферменту, від якого залежить
швидкість перетворення 3-гідрокси-3-метилглутарил-коферменту A у
мевалонат, речовину-попередник стеролів, у тому числі холестерину.

В експериментальних моделях у тварин Ліподемін
знижує рівень холестерину та ліпопротеїнів у плазмі крові шляхом
інгібування у печінці ГМГ-КоА-редуктази і синтезу холестерину та шляхом
збільшення кількості печінкових рецепторів ЛПНЩ на поверхні клітин для
посилення поглинання та катаболізму ЛПНЩ; Ліподемін також зменшує продукування
ЛПНЩ та кількість цих частинок.

Ліподемін як і його деякі метаболіти, є
фармакологічно активними у людини. Головним місцем дії аторвастатину є печінка,
яка відіграє головну роль у синтезі холестерину та кліренсі ЛПНЩ. Доза
препарату, на відміну від системної концентрації препарату, краще корелює зі
зменшенням рівня холестерину ЛПНЩ. Індивідуальний підбір дози препарату слід
здійснювати залежно від терапевтичної відповіді (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Фармакокінетика.

Всмоктування. Ліподемін швидко
абсорбується після перорального прийому та максимальні його концентрації у
плазмі крові досягаються протягом 1-2 годин. Ступінь абсорбції зростає
пропорційно до дози препарату Ліподемін. Абсолютна біодоступність аторвастатину
(початковий лікарський засіб) становить приблизно 14 %, а системна
біодоступність інгібуючої активності щодо ГМГ-КоА-редуктази становить приблизно
30 %. Низьку системну доступність препарату пов’язують із передсистемним
кліренсом у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту та/або передсистемною
біотрансформацією у печінці. Хоча їжа зменшує швидкість та ступінь абсорбції
лікарського препарату приблизно на 25 % та 9 % відповідно, виходячи з
показників Cmax та AUC (площа
під кривою «концентрація-час»), зниження рівня холестерину ЛПНЩ є подібним
незалежно від того, приймати Ліподемін з їжею або окремо. При застосуванні
аторвастатину ввечері його концентрація у плазмі крові була нижчою (приблизно
на 30 % для Cmax та AUC), ніж при ранковому прийомі. Однак
зниження рівня холестерину ЛПНЩ є однаковим незалежно від часу прийому
препарату (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Розподіл. Середній об’єм розподілу аторвастатину становить
приблизно 381 літр. Понад 98 % препарату зв’язується з білками плазми
крові. Концентраційне співвідношення кров/плазма, що становить приблизно 0,25,
вказує на погане проникнення препарату в еритроцити. На підставі спостережень у
щурів вважається, що Ліподемін здатний проникати у грудне молоко (див. розділи
«Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Метаболізм. Ліподемін інтенсивно метаболізується до орто- та
парагідроксильованих похідних і різних продуктів бета-окислення. При
дослідженнях in vitro інгібування     ГМГ-КоА-редуктази орто- та
парагідроксильованими метаболітами еквівалентне інгібуванню препаратом Ліподемін.
Приблизно 70 % циркулюючої інгібіторної активності щодо ГМГ-КоА-редуктази
пов’язано з активними метаболітами. Дослідження in vitro свідчать про важливість метаболізму препарату Ліподемін
цитохромом P450 3A4, що узгоджується з підвищеними концентраціями
препарату Ліподемін у плазмі крові людини після одночасного застосування з
еритроміцином, відомим інгібітором цього ізоферменту (див. розділ «Взаємодія з
іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Екскреція. Ліподемін та його метаболіти виводяться головним чином з
жовчю після печінкового та/або позапечінкового метаболізму, однак цей препарат,
очевидно, не зазнає кишково-печінкової рециркуляції. Середній період
напіввиведення препарату Ліподемін  з
плазми крові людини становить приблизно 14 годин, але період
напівзменшення інгібіторної активності щодо ГМГ-КоА-редуктази становить від 20
до 30 годин через внесок активних метаболітів. Після перорального прийому
препарату з сечею виділяється менше 2 % дози.

Популяції пацієнтів

Пацієнти літнього віку. Концентрації препарату Ліподемін у плазмі крові є вищими
(приблизно 40 % для Cmax та 30 % для AUC) у здорових
пацієнтів літнього віку (віком від 65 років), ніж у молодих дорослих
людей. Клінічні дані свідчать про більший ступінь зниження ЛПНЩ при
застосуванні будь-якої дози препарату у пацієнтів літнього віку порівняно з
молодими людьми (див. розділ «Особливості застосування»).

Діти. Уявний кліренс при пероральному прийомі аторвастатину в
дітей виявився подібним до кліренсу в дорослої людини при масштабуванні
алометрично за масою тіла, оскільки

маса тіла була
єдиною значною коваріатою в популяційній фармакокінетичній моделі аторвастатину
з даними, які включали дітей із гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією (у
віці від 10 до 17 років, n = 29) у відкритому 8-тижневому
дослідженні.

Стать. Концентрації препарату Ліподемін у
плазмі крові жінок відрізняються від концентрацій у плазмі чоловіків (приблизно
на 20 % вище для Cmax та на 10 % нижче для AUC). Однак
немає клінічно значущої відмінності у зниженні рівня холестерину ЛПНЩ при
застосуванні препарату Ліподемін у чоловіків та жінок.

Порушення функції нирок. Захворювання нирок не мають впливу на
концентрації препарату Ліподемін у плазмі крові або зниження ХС-ЛПНЩ, а, отже,
коригування дози препарату для пацієнтів з порушеннями функції нирок не
потрібне (див. розділи «Спосіб
застосування та дози», «Особливості застосування»).

Гемодіаліз. Незважаючи на те, що у пацієнтів із термінальною стадією
захворювання нирок дослідження не проводили, вважається, що гемодіаліз не
підвищує значущим чином кліренс препарату Ліподемін, оскільки препарат
інтенсивно зв’язується з білками плазми крові.

Печінкова недостатність. Концентрації препарату Ліподемін у плазмі крові помітно
підвищені у пацієнтів з хронічною алкогольною хворобою печінки. Значення
показників Cmax та AUC у 4 рази вищі у пацієнтів із
захворюванням печінки класу А за шкалою Чайлда-П’ю. У пацієнтів із
захворюванням печінки класу В за шкалою Чайлда-П’ю значення показників Cmax
та AUC підвищуються приблизно 16-кратно та 11-кратно відповідно (див. розділ «Протипоказання»).

Таблиця 1.

Вплив одночасно
застосовуваних препаратів на фармакокінетику аторвастатину

Одночасно
застосовувані препарати та режим дозування

Аторвастатин

Доза (мг)

Зміна AUC&

Зміна Cmax&

#Циклоспорин
5,2 мг/кг/добу, стабільна доза

10 мг 1
раз на добу впродовж 28 днів

8,7 раза

10,7 раза

#Типранавір
500 мг двічі на добу/ритонавір 200 мг двічі на добу, 7 днів

10 мг РД

9,4 раза

8,6 раза

#Телапревір
750 мг кожні 8 годин, 10 днів

20 мг РД

7,88 раза

10,6 раза

#, ‡Саквінавір
400 мг двічі на добу/

ритонавір 400 мг двічі на добу, 15 днів

40 мг
1 раз на добу впродовж 4 днів

3,9 раза

4,3 раза

#Кларитроміцин
500 мг двічі на добу, 9 днів

80 мг
1 раз на добу впродовж 8 днів

4,4 раза

5,4 раза

#Дарунавір
300 мг двічі на добу/

ритонавір 100 мг двічі на добу, 9 днів

10 мг
1 раз на добу впродовж 4 днів

3,4 раза

2,25 раза

#Ітраконазол
200 мг 1 раз на добу, 4 дні

40 мг РД

3,3 раза

20 %

#Фосампренавір
700 мг двічі на добу/ритонавір 100 мг двічі на добу, 14 днів

10 мг
1 раз на добу впродовж 4 днів

2,53 раза

2,84 раза

#Фосампренавір
1400 мг 2 рази на добу, 14 днів

10 мг
1 раз на добу упродовж 4 днів

2,3 раза

4,04 раза

#Нелфінавір
1250 мг 2 рази на добу, 14 днів

10 мг
1 раз на добу впродовж 28 днів

74 %

2,2 раза

#Грейпфрутовий
сік, 240 мл 1 раз на добу*

40 мг
1 раз на добу

37 %

16 %

Дилтіазем
240 мг 1 раз на добу, 28 днів

40 мг
1 раз на добу

51 %

Без зміни

Еритроміцин
500 мг 4 рази на добу, 7 днів

10 мг
1 раз на добу

33 %

38 %

Амлодипін
10 мг, разова доза

80 мг
1 раз на добу

15 %

¯ 12 %

Циметидин
300 мг 4 рази на добу, 2 тижні

10 мг
1 раз на добу впродовж 2 тижнів

¯ Менше ніж 1 %

¯ 11 %

Колестипол
10 мг 2 рази на добу, 28 тижнів

40 мг
1 раз на добу впродовж 28 тижнів

Не визначено

¯ 26 %**

Маалокс TC®
30 мл 1 раз на добу, 17 днів

10 мг
1 раз на добу впродовж 15 днів

¯ 33 %

¯ 34 %

Ефавіренз
600 мг 1 раз на добу, 14 днів

10 мг
впродовж 3 днів

¯ 41 %

¯ 1 %

#Рифампін
600 мг 1 раз на добу, 7 днів (при одночасному введенні) †

40 мг
1 раз на добу

30 %

2,7 раза

#Рифампін
600 мг 1 раз на добу, 5 днів (окремими дозами) †

40 мг
1 раз на добу

¯ 80 %

¯ 40 %

#Гемфіброзил
600 мг двічі на добу, 7 днів

40 мг 1 раз
на добу

35 %

¯ Менше ніж 1 %

#Фенофібрат
160 мг 1 раз на добу, 7 днів

40 мг
1 раз на добу

3 %

2 %

#Боцепревір
800 мг 3 рази на добу, 7 днів

40 мг
1 раз на добу

2,30 раза

2,66 раза

&    Дані, зазначені як зміна у x разів,
являють собою просте співвідношення між випадками одночасного застосування препаратів та застосування тільки
аторвастатину (тобто однократний = без зміни). Дані, зазначені
у % зміни, являють собою % різницю відносно показників при
застосуванні аторвастатину окремо (тобто, 0 % = без зміни).

#     Для отримання інформації про клінічну
значущість див. розділи «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими
лікарськими засобами та інші види взаємодій».

*     Повідомляли про більші підвищення AUC (до
2,5 раза) та/або Cmax (до 71 %) при надмірному споживанні
грейпфрутового соку (750 мл – 1,2 літра на добу або більше).

**  Поодинокий
зразок, взятий через 8-16 годин після прийому дози препарату.

†  Через механізм подвійної взаємодії рифампіну рекомендується одночасне
застосування аторвастатину з рифампіном, оскільки було показано, що відстрочене
застосування аторвастатину після застосування рифампіну пов’язане зі значним
зниженням концентрацій аторвастатину у плазмі крові.

‡      Доза комбінації препаратів саквінавір +
ритонавір у цьому дослідженні не є клінічно застосовуваною дозою. Підвищення
експозиції аторвастатину при застосуванні у клінічних умовах, імовірно, буде
вищим, ніж те, яке спостерігалося у цьому дослідженні. Тому слід з обережністю
застосовувати препарат у найнижчій необхідній дозі.

Таблиця 2.

Вплив
аторвастатину на фармакокінетику одночасно застосовуваних лікарських засобів

Аторвастатин

Одночасно
застосовуваний лікарський засіб та режим дозування

Препарат/доза
(мг)

Зміна AUC

Зміна Cmax

80 мг
1 раз на добу  впродовж
15 днів

Антипірин,
600 мг одноразово

3 %

↓
11 %

80 мг
1 раз на добу впродовж 14 днів

#Дигоксин
0,25 мг 1 раз на добу, 20 днів

15 %

20 %

40 мг
1 раз на добу впродовж 22 днів

Пероральні
контрацептиви 1 раз на добу, 2 місяці

–
норетистерон 1 мг

28 %

23 %

–
етинілестрадіол 35 мкг

19 %

30 %

10 мг
раз на добу

Типранавір
500 мг 2 рази на добу/ритонавір 200 мг 2 рази на добу,
7 днів

Без зміни

Без зміни

10 мг
1 раз на добу впродовж 4 днів

Фосампренавір
1400 мг 2 рази на добу, 14 днів

¯ 27 %

¯ 18 %

10 мг
1 раз на добу впродовж 4 днів

Фосампренавір
700 мг 2 рази на добу/ритонавір 100 мг 2 рази на добу,
14 днів

Без зміни

Без зміни

# Для отримання інформації про клінічну
значущість див. розділ «Взаємодія з
іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій».

Клінічні характеристики.

Показання.

Запобігання серцево-судинним захворюванням у дорослих

Для дорослих пацієнтів без клінічно
вираженої ішемічної хвороби серця, але з декількома факторами ризику розвитку
ішемічної хвороби серця, такими як вік, тютюнопаління, артеріальна гіпертензія,
низький рівень ЛПВЩ або наявність ранньої ішемічної хвороби серця у сімейному
анамнезі, Ліподемін показаний для:

-
зменшення ризику виникнення інфаркту міокарда;

-
зменшення ризику виникнення інсульту;

-
зменшення ризику проведення процедур реваскуляризації та
стенокардії.

Для дорослих пацієнтів із цукровим
діабетом ІІ типу та без клінічно вираженої ішемічної хвороби серця, але з
кількома факторами ризику розвитку ішемічної хвороби серця, такими як
ретинопатія, альбумінурія, тютюнопаління або артеріальна гіпертензія, препарат
Ліподемін показаний для:

-
зменшення ризику виникнення інфаркту міокарда;

-
зменшення ризику виникнення інсульту.

Для дорослих пацієнтів з клінічно
вираженою ішемічною хворобою серця Ліподемін показаний для:

-
зменшення ризику виникнення нелетального інфаркту
міокарда;

-
зменшення ризику виникнення летального та нелетального
інсульту;

-
зменшення ризику проведення процедур реваскуляризації;

-
зменшення ризику госпіталізації у зв’язку з застійною
серцевою недостатністю;

-
зменшення ризику виникнення стенокардії.

Гіперліпідемія

У дорослих пацієнтів

-       Як доповнення до дієти,
щоб зменшити підвищені рівні загального холестерину, холестерину ЛПНЩ,
аполіпопротеїну В та тригліцеридів, а також для підвищення рівня
холестерину ЛПВЩ у пацієнтів із первинною гіперхолестеринемією (гетерозиготною
сімейною та несімейною) та змішаною дисліпідемією (типи IIa та IIb за
класифікацією Фредріксона).

-   Як доповнення до дієти
для лікування пацієнтів з підвищеними рівнями тригліцеридів у сироватці крові
(тип IV за класифікацією Фредріксона).

-   Для лікування пацієнтів з
первинною дисбеталіпопротеїнемією (тип III за класифікацією Фредріксона),
у випадках, коли дотримання дієти є недостатньо ефективним.

-   Для зменшення загального
холестерину та холестерину ЛПНЩ у пацієнтів із гомозиготною сімейною
гіперхолестеринемією як доповнення до інших гіполіпідемічних методів лікування
(наприклад аферез ЛПНЩ), або якщо такі методи лікування недоступні.

У дітей

-
Як доповнення до дієти для зменшення рівнів загального
холестерину, холестерину ЛПНЩ та аполіпопротеїну В у дітей віком від 10 до
17 років із гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією, якщо після
відповідної дієтотерапії результати аналізів такі:

a) холестерин ЛПНЩ залишається ³ 190 мг/дл (4,91 ммоль/л) або

б) холестерин ЛПНЩ ³ 160 мг/дл (4,14 ммоль/л) та:

• у сімейному анамнезі наявні ранні серцево-судинні захворювання або

• два або більше інших факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань
присутні у пацієнта дитячого віку.

Протипоказання.

- Активне
захворювання печінки, яке може включати стійке підвищення рівнів печінкових трансаміназ
невідомої етіології;

- гіперчутливість до будь-якого з компонентів
цього лікарського засобу;

- вагітність;

- період
годування груддю.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види
взаємодій.

Ризик розвитку міопатії під час лікування статинами
підвищується у разі одночасного застосування похідних фіброєвої кислоти,
ліпідомодифікаційних доз ніацину, циклоспорину або потужних інгібіторів
CYP 3A4 (наприклад кларитроміцину, інгібіторів протеази ВІЛ та
ітраконазолу) (див. розділи «Особливості застосування» та «Фармакологічні властивості»).

Потужні
інгібітори CYP 3A4. Ліподемін метаболізується
цитохромом P450 3A4. Одночасне застосування препарату Ліподемін з
потужними інгібіторами CYP 3A4 може призвести до підвищення концентрацій
аторвастатину у плазмі крові (див. таблицю 3 та детальну інформацію,
наведену нижче). Ступінь взаємодії та посилення дії залежать від мінливості
впливу на CYP 3A4. Слід по можливості уникати одночасного застосування з
потужними інгібіторами CYP 3A4 (наприклад з циклоспорином, телітроміцином,
кларитроміцином, делавірдином, стирипентолом, кетоконазолом, вориконазолом,
ітраконазолом, посаконазолом та інгібіторами протеаз ВІЛ, у тому числі
ритонавіром, лопінавіром, атазанавіром, індинавіром, дарунавіром). Якщо
неможливо уникнути одночасного застосування цих препаратів з аторвастатином,
слід розглянути можливість застосування меншої початкової та максимальної доз
аторвастатину. Також рекомендується проводити належний клінічний моніторинг
стану пацієнта (див. таблицю 3).

Помірні інгібітори CYP 3A4 (наприклад еритроміцин,
дилтіазем, верапаміл та флуконазол) можуть підвищувати концентрацію
аторвастатину у плазмі крові (див. таблицю 1). Одночасне застосування
еритроміцину та статинів супроводжується підвищенням ризику розвитку міопатії.
Дослідження взаємодії лікарських препаратів для оцінки впливу аміодарону або
верапамілу на аторвастатин не проводились. Відомо, що аміодарон та верапаміл
пригнічують активність CYP 3A4, а отже, одночасне призначення цих
препаратів з аторвастатином може призвести до збільшення експозиції
аторвастатину. Таким чином, при одночасному застосуванні аторвастатину та цих
помірних інгібіторів CYP 3A4 слід розглянути можливість призначення менших максимальних доз
аторвастатину. Також рекомендовано проводити клінічний моніторинг стану
пацієнта. Після початку лікування інгібітором або після корекції його дози
рекомендовано проводити клінічний моніторинг стану пацієнта.

Грейпфрутовий
сік. Містить один
або більше компонентів, що інгібують CYP 3A4 та можуть підвищувати
концентрації аторвастатину у плазмі крові, особливо при надмірному споживанні
грейпфрутового соку (більше 1,2 літра на добу).

Кларитроміцин. Значення AUC аторвастатину значно
підвищувалося при одночасному застосуванні препарату Ліподемін у
дозі 80 мг та кларитроміцину (500 мг двічі на добу) порівняно із
застосуванням тільки препарату Ліподемін (див. розділ «Фармакологічні властивості»). Отже, пацієнтам, які приймають
кларитроміцин, слід з обережністю застосовувати Ліподемін у дозі вище
20 мг (див. розділи «Особливості застосування» та «Спосіб застосування та
дози»).

Комбінація
інгібіторів протеаз. Значення AUC аторвастатину значно підвищувалося при
одночасному застосуванні препарату Ліподемін з декількома комбінаціями
інгібіторів протеази ВІЛ, а також з інгібітором протеази вірусу гепатиту С
телапревіром порівняно з застосуванням тільки препарату Ліподемін (див. розділ
«Фармакологічні властивості»).
Тому для пацієнтів, які приймають інгібітор протеази ВІЛ типранавір +
ритонавір або інгібітор протеази вірусу гепатиту C телапревір, слід
уникати одночасного застосування з препаратом Ліподемін. Препарат слід з
обережністю призначати пацієнтам, які приймають інгібітор протеази ВІЛ
лопінавір + ритонавір, та застосовувати у найнижчій необхідній дозі. Для
пацієнтів, які приймають інгібітори протеази ВІЛ саквінавір + ритонавір,
дарунавір + ритонавір, фосампренавір або фосампренавір + ритонавір, доза
препарату Ліподемін не повинна перевищувати 20 мг та застосовувати їх з
обережністю (див. розділи «Особливості застосування» та «Спосіб застосування та
дози»). При застосуванні пацієнтам, які приймають інгібітор протеази ВІЛ
нелфінавір або інгібітор протеази вірусу гепатиту С боцепревір, доза
препарату Ліподемін не повинна перевищувати 40 мг, а також рекомендується
проведення ретельного клінічного моніторингу пацієнтів.

Ітраконазол. Значення AUC аторвастатину значно
підвищувалося при одночасному застосуванні препарату Ліподемін у дозі
40 мг та ітраконазолу у дозі 200 мг (див. розділ «Фармакологічні властивості»). Отже,
пацієнтам, які приймають ітраконазол, слід бути обережними, якщо доза препарату
Ліподемін перевищує 20 мг (див. розділи «Особливості застосування» та
«Спосіб застосування та дози»).

Циклоспорин. Аторвастатин та його метаболіти є
субстратами транспортера OATP1B1. Інгібітори OATP1B1 (наприклад циклоспорин)
можуть підвищувати біодоступність аторвастатину. Значення AUC аторвастатину
значно підвищувалося при одночасному застосуванні препарату Ліподемін у дозі
10 мг та циклоспорину у дозі 5,2 мг/кг/добу порівняно
із застосуванням тільки препарату Ліподемін (див. розділ «Фармакологічні властивості»). Слід
уникати одночасного застосування препарату Ліподемін та циклоспорину (див.
розділ «Особливості застосування»).

Медичні рекомендації щодо застосування лікарських
препаратів, що взаємодіють, підсумовано у таблиці 3 (див. також розділи
«Спосіб застосування та дози», «Особливості застосування», «Фармакологічні властивості»).

Таблиця 3.

Взаємодії
лікарських засобів, пов’язані з підвищеним ризиком
міопатії/рабдоміолізуПрепарати, що взаємодіють

Медичні
рекомендації щодо застосування

Циклоспорин,
інгібітори протеази ВІЛ (типранавір + ритонавір), інгібітор протеази вірусу
гепатиту С (телапревір)

Уникати застосування аторвастатину

Інгібітор протеази ВІЛ (лопінавір + ритонавір)

Застосовувати з обережністю та у найменшій
необхідній дозі

Кларитроміцин, ітраконазол,

інгібітори
протеази ВІЛ (саквінавір + ритонавір*, дарунавір + ритонавір, фосампренавір,
фосампренавір + ритонавір)

Не перевищувати дозу 20 мг аторвастатину на добу

Інгібітор протеази ВІЛ (нелфінавір)

Інгібітор протеази вірусу гепатиту С (боцепревір)

Не перевищувати дозу 40 мг аторвастатину на добу

*Застосовувати
з обережністю та в найменшій необхідній дозі.

Гемфіброзил. У зв’язку з підвищеним ризиком
міопатії/рабдоміолізу при одночасному прийомі інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази з
гемфіброзилом слід уникати сумісного застосування препарату Ліподимін з
гемфіброзилом (див. розділ «Особливості застосування»).

Інші фібрати. Оскільки відомо, що ризик розвитку
міопатії під час лікування інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази підвищується при
одночасному прийомі інших фібратів, Ліподемін слід застосовувати з обережністю
при сумісному застосуванні з іншими фібратами (див. розділ «Особливості
застосування).

Ніацин. Ризик виникнення побічних явищ з боку
скелетних м’язів може збільшуватися при застосуванні препарату
у комбінації з ніацином, а отже, за таких умов слід розглянути можливість
зниження дози препарату Ліподемін (див. розділ «Особливості застосування»).

Рифампін або
інші індуктори цитохрому P450 3A4. Одночасне застосування препарату з
індукторами цитохрому P450 3A4 (наприклад ефавіренз, рифампін) може
призводити до нестійкого зменшення концентрації аторвастатину у плазмі крові.
Через механізм подвійної взаємодії рифампіну рекомендується одночасне
застосування препарату Ліподимін з рифампіном, оскільки було показано, що
відстрочене застосування препарату після введення рифампіну пов’язане зі
значним зниженням концентрацій аторвастатину у плазмі крові.

Дилтіазему
гідрохлорид.

Одночасний прийом аторвастатину (40 мг) та
дилтіазему (240 мг) супроводжується підвищенням концентрації аторвастатину
у плазмі крові.

Циметидин.

У результаті проведених досліджень ознак взаємодії
аторвастатину та циметидину не виявлено.

Антациди.

Одночасний пероральний прийом аторвастатину та суспензії
антацидного препарату, що містить магній та алюмінію гідроксид, супроводжується
зниженням концентрації аторвастатину у плазмі крові приблизно на 35 %. При
цьому гіполіпідемічна дія аторвастатину не змінювалась.

Колестипол.

Концентрація аторвастатину у плазмі крові була нижчою (співвідношення концентрації аторвастатину:
0,74) при
одночасному прийомі аторвастатину та колестиполу. При цьому гіполіпідемічна дія
комбінації аторвастатину та колестиполу перевищувала ефект, який дає прийом
кожного з цих препаратів окремо.

Азитроміцин.

Одночасне призначення аторвастатину (10 мг
1 раз на добу) та азитроміцину (500 мг 1 раз на добу) не
супроводжувалося змінами концентрації аторвастатину у плазмі крові.

Інгібітори
транспортних білків.

Інгібітори транспортних білків (наприклад циклоспорин) здатні підвищувати
рівень системної експозиції аторвастатину (див. таблицю 1). Вплив пригнічення
накопичувальних транспортних білків на концентрацію аторвастатину в клітинах
печінки невідомий. Якщо уникнути одночасного призначення цих препаратів
неможливо, рекомендовано зниження дози та проведення клінічного моніторингу
ефективності аторвастатину (див. таблицю 1).

Езетиміб.

Застосування езетимібу як монотерапії пов’язують з розвитком явищ з боку
м’язової системи, у тому числі рабдоміолізу. Таким чином, при одночасному
застосуванні езетимібу та аторвастатину ризик розвитку цих явищ збільшується.
Рекомендовано проводити належний клінічний моніторинг стану таких пацієнтів.

Фузидова кислота.

При одночасному
системному застосуванні фузидової кислоти зі статинами може підвищуватися ризик
розвитку міопатії, в тому числі рабдоміолізу. Механізм цієї взаємодії (чи є
вона фармакодинамічною або фармакокінетичною, чи обох видів одночасно) все ще
невідомий. Повідомляли про випадки рабдоміолізу (у тому числі з летальним
наслідком) у пацієнтів, які отримували комбінацію цих препаратів.

Якщо необхідне
системне застосування фузидової кислоти, слід припинити застосування
аторвастатину на весь період застосування фузидової кислоти (див. розділ «Особливості застосування»).

Дигоксин.

При одночасному застосуванні багаторазових доз препарату
Ліподемін та дигоксину рівноважні концентрації дигоксину у плазмі крові підвищуються
приблизно на 20 %. Слід належним чином контролювати стан пацієнтів, які
приймають дигоксин.

Пероральні
контрацептиви.

Одночасне застосування препарату Ліподемін з пероральними
контрацептивами підвищувало значення AUC для норетистерону та етинілестрадіолу
(див. розділ «Фармакологічні
властивості»). Ці підвищення слід брати до уваги при виборі перорального
контрацептива для жінки, яка приймає Ліподемін.

Варфарин.

Ліподемін не чинив клінічно значущої дії на
протромбіновий час при застосуванні у пацієнтів, які проходили
довготривале лікування варфарином.

Колхіцин.

При одночасному застосуванні аторвастатину з колхіцином
повідомляли про випадки міопатії, у тому числі рабдоміолізу, тому
слід з обережністю призначати аторвастатин з колхіцином.

Інші лікарські засоби.

Клінічні дослідження показали, що одночасне
застосовування аторвастатину і гіпотензивних препаратів та його застосування в
ході естроген-замісної терапії не супроводжувалося клінічно значущими побічними
ефектами. Досліджень взаємодії з іншими препаратами не проводили.

Особливості застосування.

Скелетні м’язи

Надходили
рідкісні повідомлення про випадки рабдоміолізу з гострою нирковою недостатністю
внаслідок міоглобінурії при застосуванні препарату Ліподемін та інших
лікарських препаратів цього класу. Наявність в анамнезі порушення функції нирок
може бути фактором ризику для розвитку рабдоміолізу. Такі пацієнти потребують
більш ретельного моніторингу для виявлення порушень з боку скелетних м’язів.

Аторвастатин, як і інші препарати групи
статинів, іноді спричиняє міопатію, що визначається як болі у м’язах або
слабкість м’язів у поєднанні з підвищенням показників креатинфосфокінази (КФК)
у понад 10 разів вище верхньої межі норми. Одночасне застосування вищих
доз аторвастатину з певними лікарськими препаратами, такими як циклоспорин і
потужні інгібітори CYP 3A4 (наприклад кларитроміцин,
ітраконазол та інгібітори протеаз ВІЛ) підвищує ризик міопатії/рабдоміолізу.

Надходили рідкісні повідомлення про випадки імунологічно
опосередкованої некротизуючої міопатії (ІОНМ) – аутоімунної міопатії,
пов’язаної з застосуванням статинів. ІОНМ характеризується наступними
ознаками: слабкість проксимальних м’язів та підвищений рівень креатинкінази у
сироватці крові, які зберігаються, незважаючи на припинення лікування
статинами; м’язова біопсія виявляє некротизуючу міопатію без значного
запалення; при застосуванні імуносупресивних засобів спостерігається позитивна
динаміка.

Можливість розвитку міопатії слід
розглядати у будь-якого пацієнта з дифузними міалгіями, болісністю або
слабкістю м’язів та/або значним підвищенням КФК. Пацієнтам слід порекомендувати
негайно повідомляти про випадки болю у м’язах, болісності або слабкості м’язів
невідомої етіології, особливо якщо це супроводжується відчуттям нездужання або
підвищенням температури, або якщо ознаки та симптоми захворювання м’язів
зберігаються після припинення прийому препарату Ліподемін. Лікування препаратом
слід припинити у випадку значного підвищення рівня КФК, діагностування або
підозри на міопатію.

Ризик міопатії під час лікування
препаратами цього класу підвищується при одночасному застосуванні циклоспорину,
похідних фіброєвої кислоти, еритроміцину, кларитроміцину, інгібітору протеази
вірусу гепатиту С телапревіру, комбінацій інгібіторів протеази ВІЛ, у тому
числі саквінавір + ритонавір, лопінавір + ритонавір, типранавір + ритонавір,
дарунавір + ритонавір, фосампренавір та фосампренавір + ритонавір, а також
ніацину або антимікотиків групи азолів. Лікарі, які розглядають можливість
комбінованої терапії препарату Ліподемін та похідних фіброєвої кислоти,
еритроміцину, кларитроміцину, комбінацій саквінавір + ритонавір, лопінавір +
ритонавір, дарунавір + ритонавір, фосампренавіру, фосампренавір + ритонавір,
антимікотиків групи азолів або ліпідомодифікуючих доз ніацину, повинні ретельно
зважити потенційні переваги та ризики, а також ретельно моніторити стан
пацієнтів щодо будь-яких ознак або симптомів болю, болісності або слабкості у
м’язах, особливо протягом початкових місяців терапії та протягом будь-якого з
періодів титрування дози у напрямку збільшення будь-якого з препаратів. Слід
розглянути можливість застосування низьких початкових та підтримуючих доз
аторвастатину при одночасному прийомі з вищезгаданими лікарськими препаратами
(див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види
взаємодій»). У таких ситуаціях може розглядатися можливість періодичного
визначення КФК, але немає гарантії, що такий моніторинг допоможе запобігти
випадкам тяжкої міопатії.

Повідомляли про випадки міопатії, у
тому числі рабдоміолізу, при одночасному застосуванні    аторвастатину    з    колхіцином,   тому
аторвастатин   з   колхіцином   слід

призначати пацієнтам з обережністю
(див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Терапію
препаратом Ліподемін слід тимчасово або повністю припинити у будь-якого
пацієнта з гострим серйозним станом, що вказує на розвиток міопатії, або при
наявності фактора ризику розвитку ниркової недостатності внаслідок рабдоміолізу
(наприклад тяжка гостра інфекція, гіпотензія, хірургічна операція, травма,
тяжкі метаболічні, ендокринні та електролітичні розлади, а також
неконтрольовані судоми).

Порушення функції печінки

Було показано, що статини, як і деякі
інші гіполіпідемічні терапевтичні засоби, пов’язані з відхиленням від норми
біохімічних показників функції печінки. Стійке підвищення (більш  ніж  у
3 рази вище верхньої межі норми, яке виникло 2 рази або більше)
рівнів сироваткових трансаміназ спостерігалося у 0,7 % пацієнтів, які
отримували аторвастатин під час клінічних досліджень. Частота випадків цих
відхилень від норми становила 0,2 %, 0,2 %, 0,6 %
та 2,3 % для доз препарату 10, 20, 40 та 80 мг відповідно.

Під час клінічних досліджень препарату
в одного пацієнта розвинулась жовтяниця. Підвищені показники функціональних
проб печінки (ФПП) в інших пацієнтів не були пов’язані з жовтяницею або іншими
клінічними ознаками та симптомами. Після зменшення дози, перерви у застосуванні
препарату або припинення його застосування рівні трансаміназ поверталися до
рівнів перед лікуванням або приблизно до цих рівнів без залишкових явищ. 18 з
30 пацієнтів зі стійким підвищенням показників функціональних проб печінки
продовжували лікування аторвастатином у менших дозах.

Перед тим як розпочинати терапію
препаратом Ліподемін, рекомендується отримати результати аналізів показників
ферментів печінки та здавати аналізи повторно у разі клінічної потреби.
Надходили рідкісні постреєстраційні повідомлення про випадки летальної та
нелетальної печінкової недостатності у пацієнтів, які приймали препарати групи
статинів, у тому числі аторвастатин. У випадку серйозного ураження печінки з
клінічними симптомами та/або гіпербілірубінемією або жовтяницею під час
застосування препарату Ліподемін слід негайно припинити лікування. Якщо не
визначено альтернативної етіології, не слід повторно розпочинати лікування
препаратом.

Ліподемін слід з обережністю призначати
пацієнтам, які вживають значні кількості алкоголю та/або мають в анамнезі
захворювання печінки. Ліподемін протипоказаний при активному захворюванні печінки
або стійкому підвищенні рівнів печінкових трансаміназ невідомої етіології (див.
розділ «Протипоказання»).

Ендокринна функція

Повідомляли про підвищення рівня HbA1c
та концентрації глюкози у сироватці крові натще при застосуванні інгібіторів
ГМГ‑КоА-редуктази, у тому числі і препарату Ліподемін.

Статини перешкоджають синтезу
холестерину та теоретично можуть послаблювати секрецію надниркових залоз та/або
гонадних стероїдів. Клінічні дослідження показали, що аторвастатин не знижує
базальну концентрацію кортизолу плазми та не пошкоджує резерв надниркових
залоз. Вплив статинів на запліднювальну здатність сперми не досліджувався у
достатньої кількості пацієнтів. Невідомо, яким чином препарат впливає, та й чи
взагалі впливає на систему «статеві залози-гіпофіз-гіпоталамус» у жінок
у передменопаузальний період. Слід бути обережним при одночасному
застосуванні препарату групи статинів з лікарськими препаратами, які можуть
знижувати рівні або активність ендогенних стероїдних гормонів, такими як
кетоконазол, спіронолактон та циметидин.

Застосування пацієнтам із нещодавніми випадками інсульту
або транзиторної ішемічної атаки

При  post-hoc  аналізі  дослідження  SPARCL  (Stroke  Prevention by Aggressive Reduction in
Cholesterol  Levels/Запобігання  інсульту  шляхом  різкого
зменшення рівнів холестерину), під  час  якого   аторвастатин
у   дозі   80   мг
на   противагу   з   плацебо
застосовували 4731  пацієнтам
без  ішемічної  хвороби  серця,  які  мали
в анамнезі випадки інсульту або

транзиторної ішемічної атаки протягом
попередніх 6 місяців, спостерігалася більша частота випадків геморагічного
інсульту у групі пацієнтів, які отримували аторвастатин у дозі 80 мг
порівняно з групою плацебо (55 випадків, 2,3 % у групі аторвастатину
порівняно з 33 випадками, 1,4 % у групі плацебо; СР: 1,68, 95 % ДІ:
1,09, 2,59; p=0,0168). Частота випадків летального геморагічного інсульту була
подібною в усіх групах лікування (17 та 18 для груп аторвастатину та плацебо
відповідно). Частота випадків нелетального геморагічного інсульту була значно
вищою у групі пацієнтів, які отримували аторвастатин (38, 1,6 %),
порівняно з групою плацебо (16, 0,7 %). Деякі початкові характеристики, у
тому числі наявність випадків геморагічного та лакунарного інсульту під час
включення до дослідження, були пов’язані з вищою частотою випадків
геморагічного інсульту у групі пацієнтів, які отримували аторвастатин (див.
розділ «Побічні реакції»).

Серед 39828 пацієнтів, які отримували аторвастатин
у клінічних дослідженнях, 15813 (40 %) пацієнтів були віком від
65 років, а 2800 (7 %) пацієнтів були віком від 75 років. Не
спостерігалося жодної загальної відмінності у безпеці та ефективності препарату
між цими пацієнтами та молодшими пацієнтами, так само як не було зареєстровано
жодних відмінностей у відповіді на лікування між пацієнтами літнього віку та
молодшими пацієнтами згідно з іншим клінічним досвідом, проте не можна
виключати більшу чутливість деяких старших пацієнтів. Оскільки старший вік
(понад 65 років) є фактором схильності до міопатії, слід з обережністю
призначати Ліподемін  людям літнього
віку.

Печінкова недостатність

Ліподемін протипоказаний пацієнтам з
активним захворюванням печінки, включаючи стійке підвищення рівнів печінкових
трансаміназ невідомої етіології (див. розділи «Протипоказання» та «Фармакологічні
властивості»).

До початку лікування

Аторвастатин
слід з обережністю призначати пацієнтам зі схильністю до розвитку рабдоміолізу.
До початку лікування статинами у пацієнтів, схильних до розвитку рабдоміолізу,
слід визначати рівень КК при:

-
порушенні функції нирок;

-
гіпофункції щитовидної залози;

-
спадкових розладах м’язової системи у родинному або особистому анамнезі;

-
перенесених у минулому випадках токсичного впливу статинів або фібратів на
м’язи;

-
перенесених у минулому захворюваннях печінки та/або вживанні великих
кількостей алкоголю.

Для пацієнтів
літнього віку (понад 70 років) необхідність проведення означених заходів
слід оцінювати з урахуванням наявності інших факторів схильності до розвитку
рабдоміолізу.

Підвищення
рівня препарату у плазмі крові, можливе, зокрема, у разі взаємодії та
застосування особливим популяціям пацієнтів, у тому числі пацієнтам зі
спадковими хворобами.

У таких
випадках рекомендовано оцінювати співвідношення ризиків та можливої користі від
лікування та проводити клінічний моніторинг стану пацієнтів. Якщо до початку
лікування рівень КК значно підвищений (перевищує ВМН більш ніж у 5 разів),
лікування розпочинати не слід.

Вимірювання рівня креатинкінази

Рівень
креатинкінази не слід визначати після інтенсивних фізичних навантажень або при наявності
будь-яких можливих альтернативних причин підвищення рівня КК, оскільки це може
ускладнити розшифрування результатів. Якщо на початковому рівні спостерігається
значне підвищення КК (перевищення ВМН більш ніж у 5 разів), то через 5-7 днів
необхідно провести повторне визначення для підтвердження результату.

Під час лікування

Пацієнти
повинні знати про необхідність негайно повідомляти про розвиток болю у м’язах,
судом чи слабкості, особливо коли вони супроводжуються нездужанням або гарячкою.

У випадку
появи цих симптомів під час лікування аторвастатином необхідно визначити рівень
КК у цього пацієнта. Якщо рівень КК значно підвищений (перевищує ВМН більш ніж
у 5 разів), лікування слід припинити.

Доцільність
припинення лікування слід також розглянути, якщо підвищення рівня КК не сягає
п’ятикратного перевищення ВМН, але симптоми з боку м’язів мають тяжкий характер
та щоденно стають причиною неприємних відчуттів.

Після
зникнення симптомів та нормалізації рівня КК можна розглянути можливість
відновлення лікування аторвастатином або початку лікування альтернативним
статином за умови застосування мінімальної можливої дози препарату та
ретельного нагляду за станом пацієнта.

Лікування
аторвастатином необхідно припинити, якщо спостерігається клінічно значуще
підвищення рівня КК (перевищення ВМН більш ніж у 10 разів) або у випадку
встановлення діагнозу рабдоміолізу (або підозри на розвиток рабдоміолізу).

Одночасне застосування з іншими лікарськими препаратами

Ризик розвитку
рабдоміолізу підвищується при одночасному застосуванні аторвастатину з деякими
лікарськими препаратами, що можуть збільшити концентрацію аторвастатину у
плазмі крові. Прикладами таких препаратів можуть виступати потужні інгібітори
CYP 3A4 або транспортних білків: циклоспорин, телітроміцин, кларитроміцин,
делавірдин, стирипентол, кетоконазол, вориконазол, ітраконазол, посаконазол та
інгібітори протеаз ВІЛ, у тому числі ритонавір, лопінавір, атазанавір,
індинавір, дарунавір. При одночасному застосуванні з гемфіброзилом та іншими похідними
фібрової кислоти, боцепревіром, еритроміцином, ніацином та езетимібом,
телапривіром або комбінації телапревіру/ритонавіру також зростає ризик
виникнення міопатій. Якщо можливо, слід застосовувати інші лікарські препарати
(що не взаємодіють з аторвастатином) замість вищезгаданих.

Якщо необхідно
проводити одночасне лікування аторвастатином та згаданими препаратами, слід
ретельно зважити користь та ризики від одночасного лікування. Якщо пацієнти
приймають лікарські препарати, що підвищують концентрацію аторвастатину у
плазмі крові, рекомендується знижувати дозу аторвастатину до мінімальної. Крім
того, у випадку застосування потужних інгібіторів CYP 3A4 слід розглянути
можливість застосування меншої початкової дози аторвастатину. Також рекомендується
проводити належний клінічний моніторинг стану цих пацієнтів.

Аторвастатин не можна
застосовувати одночасно з системним застосуванням фузидової кислоти або
впродовж 7 днів після припинення лікування фузидовою кислотою. У
пацієнтів, у яких системне застосування фузидової кислоти вважається
необхідним, лікування статинами слід призупинити на весь період застосування
фузидової кислоти. У пацієнтів, які отримували фузидову кислоту та статини у
комбінації, були зареєстровані випадки рабдоміолізу (в тому числі летальні)
(див. розділ «Взаємодія з
іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Пацієнту
слід порекомендувати негайно звертатися за медичною допомогою у разі виникнення
будь-яких симптомів слабкості, болю або болісної чутливості у м’язах.

Терапію статинами
можна продовжити через 7 днів після отримання останньої дози фузидової
кислоти.

За виняткових
обставин, коли потрібне довгострокове системне застосування фузидової кислоти,
наприклад, для лікування тяжких інфекцій, необхідність одночасного застосування
препарату Ліподемін та фузидової кислоти слід розглядати тільки в
індивідуальному порядку та здійснювати під ретельним наглядом лікаря.

Інтерстиціальна
хвороба легенів

Під час
лікування деякими статинами (особливо під час тривалого лікування) були описані
виняткові випадки розвитку інтерстиціальної хвороби легенів. До проявів цієї
хвороби можна віднести задишку, непродуктивний кашель та загальне погіршення
самопочуття (стомлюваність, зниження маси тіла та гарячка). У разі виникнення
підозри на інтерстиціальну хворобу легенів слід припинити лікування статинами.

Обмеження застосування

Ліподемін не досліджували за умов, коли
основним відхиленням від норми з боку ліпопротеїнів є підвищення рівня
хіломікронів (типи I та V за класифікацією Фредріксона).

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Оцінка ризиків

Ліподемін протипоказаний вагітним жінкам, оскільки не
встановлена безпека його застосування вагітним жінкам і немає явної користі
прийому ліпідознижувальних препаратів у період вагітності. Оскільки інгібітори
ГМГ-КоА-редуктази знижують синтез холестерину та, можливо, синтез інших
біологічно активних речовин, які є похідними холестерину, Ліподемін може
шкідливо впливати на плід. Прийом препарату Ліподемін слід припинити, як тільки
встановлена вагітність (див. розділ «Протипоказання»).

Розрахунковий фоновий ризик значних вроджених
мальформацій та викиднів для вказаної популяції невідомий. У загальній
популяції США розрахунковий фоновий ризик значних вроджених мальформацій та
викиднів при клінічно визнаних вагітностях становить 2–4 % та 15–20 %
відповідно.

Контрацепція

Ліподемін може завдавати шкоди плоду у період застосування
вагітною жінкою. Жінки репродуктивного віку мають бути проінформовані про
необхідність ефективної контрацепції під час лікування цим препаратом.

Клінічні дані

Обмежені опубліковані дані з
обсерваційних досліджень, метааналізів та клінічних випадків щодо застосування
аторвастатину кальцію не показали підвищеного ризику виникнення серйозних
вроджених мальформацій чи викиднів.

Надходили рідкісні повідомлення про
вроджені аномалії після внутрішньоутробної експозиції інших інгібіторів
ГМГ-КоА-редуктази. Проспективне спостереження приблизно 100 випадків
вагітностей у жінок, які лікувалися симвастатином або ловастатином, показало,
що частота випадків вроджених аномалій плода, викиднів та внутрішньоутробних
смертей/мертвонароджень не перевищувала частоти, очікуваної для загальної
популяції. Кількість випадків є достатньою, щоб виключити
≥ 3‒4-кратне підвищення вроджених аномалій розвитку плода
порівняно з фоновою частотою. У 89 % вагітних, за якими вели проспективне
спостереження, лікування препаратом розпочиналося до вагітності та припинялося у
І триместрі після виявлення вагітності.

Період
годування груддю

Ліподемін протипоказаний у період годування груддю.
Відсутня інформація про вплив препарату на грудну дитину чи на лактацію.
Невідомо, чи проникає аторвастатин у грудне молоко, однак було показано, що
інший лікарський засіб цього класу проникає у грудне молоко, аторвастатин
присутній у молоці щурів. Оскільки статини потенційно здатні спричинити
серйозні небажані реакції у немовлят, які знаходяться на грудному годуванні,
жінкам, які потребують лікування препаратом Ліподемін, не слід годувати груддю
своїх немовлят (див. розділ «Протипоказання»).

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або
іншими механізмами.

Здійснює дуже незначний вплив на швидкість реакції під час керування
автотранспортом або іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Гіперліпідемія і змішана дисліпідемія

Рекомендована початкова доза препарату
Ліподемін становить 10 або 20 мг 1 раз на добу. Для пацієнтів, які
потребують значного зниження рівня холестерину ЛПНЩ (більш ніж на 45 %),
терапія може бути розпочата із дозування 40 мг 1 раз на добу. Дозовий
діапазон препарату Ліподемін знаходиться у межах від 10 до 80 мг
1 раз на добу. Препарат можна приймати разовою дозою у будь-які години та
незалежно від прийому їжі. Початкова та підтримуючі дози препарату Ліподемін
слід підбирати індивідуально залежно від мети лікування та відповіді. Після
початку лікування та/або після титрування дози препарату Ліподемін слід
проаналізувати рівні ліпідів протягом періоду від 2 до 4 тижнів та відповідним
чином відкоригувати дозу.

Гетерозиготна сімейна гіперхолестеринемія у пацієнтів
дитячого віку (віком від 10 до 17 років)

Рекомендована початкова доза препарату Ліподемін становить
10 мг/добу, звичайний діапазон доз становить від 10 до 20 мг
перорально 1 раз на добу. Дози препарату слід підбирати індивідуально
відповідно до рекомендованої мети лікування. Коригування дози слід проводити з
інтервалом 4 тижні або більше.

Гомозиготна сімейна гіперхолестеринемія

Доза препарату Ліподемін для пацієнтів
з гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією становить від 10 до 80 мг на
добу. Ліподемін слід використовувати в якості доповнення до інших
гіполіпідемічних методів лікування (наприклад аферез ЛПНЩ), або якщо
гіполіпідемічні методи лікування недоступні.

Одночасна гіполіпідемічна терапія

Ліподемін можна використовувати з
секвестрантами жовчних кислот. Комбінацію інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази
(статинів) та фібратів слід загалом використовувати з обережністю (див. розділи
«Особливості застосування», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види
взаємодій»).

Дозування для пацієнтів з порушенням
функції нирок

Захворювання нирок не впливає ні на
концентрації у плазмі крові, ні на зниження рівня холестерину ЛПНЩ при
застосуванні препарату Ліподемін; отже, коригування дози препарату для
пацієнтів з порушенням функції нирок непотрібне (див. розділи «Особливості
застосування», «Фармакокінетика»).

Дозування для пацієнтів, які приймають циклоспорин,
кларитроміцин, ітраконазол або певні інгібітори протеаз

Слід уникати лікування препаратом Ліподемін пацієнтам,
які приймають циклоспорин або інгібітори протеази ВІЛ (типранавір + ритонавір),
або інгібітор протеази вірусу гепатиту C (телапревір). Ліподемін слід з
обережністю призначати пацієнтам з ВІЛ, які приймають лопінавір + ритонавір, та
застосовувати у найнижчій необхідній дозі. У пацієнтів, які приймають
кларитроміцин, ітраконазол або у пацієнтів з ВІЛ, які приймають у комбінації
саквінавір + ритонавір, дарунавір + ритонавір, фосампренавір або фосампренавір
+ ритонавір, терапевтичну дозу препарату Ліподемін слід обмежити дозою
у 20 мг, а також рекомендується проводити належні клінічні обстеження
для забезпечення застосування найменшої необхідної дози препарату Ліподемін. У
пацієнтів, які приймають інгібітор протеази ВІЛ нелфінавір або інгібітор
протеази вірусу гепатиту С боцепревір, лікування препаратом Ліподемін слід
обмежити дозою до 40 мг, а також рекомендується проведення відповідних
клінічних обстежень для забезпечення застосування найменшої необхідної дози
препарату Ліподемін (див. розділ «Особливості застосування» та «Взаємодія з
іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Діти.

Гетерозиготна сімейна гіперхолестеринемія

Безпека та ефективність застосування
препарату Ліподемін встановлені для дітей віком від 10 до 17 років із гетерозиготною сімейною
гіперхолестеринемією як доповнення до дієти для зниження загального
холестерину, рівня ЛПНЩ та рівня аполіпопротеїну B, коли після адекватної спроби дієтотерапії відзнчаються:

-
холестерин ЛПНЩ ≥ 190 мг/дл (4,91 ммоль/л) або

-
холестерин ЛПНЩ ≥ 160 мг/дл (4,14 ммоль/л) і

-
у сімейному анамнезі наявна сімейна холестеринемія або
ранні серцево-судинні захворювання у родичів першого або другого ступеня або

-
присутні два або більше інших факторів ризику
серцево-судинних захворювань.

Показання для застосування аторвастатину
підтверджене на основі досліджень:

-
Плацебо-контрольоване клінічне дослідження тривалістю
6 місяців з участю 187 хлопців та дівчат віком від 10 до 17 років після початку менструацій.
Пацієнти, які отримували лікування аторвастатином у дозі 10 мг або 20 мг щодня, мали загалом подібний профіль небажаних реакцій
до такого у пацієнтів, які отримували плацебо. У цьому вузькому контрольованому
дослідженні не було виявлено значущого впливу препарату на ріст або статеве
дозрівання хлопців або на тривалість менструального циклу у дівчат.

-
Трирічне відкрите неконтрольоване дослідження з участю
163 дітей віком від 10 до 15 років із
гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією, для яких підбирали дозу для
досягнення цільового рівня холестерину ЛПНЩ < 130 мг/дл (3,36 ммоль/л). Безпека та ефективність
застосування аторвастатину при зниженні холестерину ЛПНЩ, як правило,
відповідають показникам, які спостерігалися у дорослих пацієнтів, незважаючи на
обмеження плану неконтрольованого дослідження.

Необхідна консультація дівчат після
початку менструацій щодо контрацепції, якщо це доречно для пацієнта.

Довгострокової ефективності терапії аторвастатином,
розпочатої в дитинстві для зменшення захворюваності та летальності у дорослому
віці, не встановлено.

Безпека та ефективність терапії
препаратом Ліподемін не встановлена для
дітей віком до 10 років із гетерозиготною сімейною
гіперхолестеринемією.

Гомозиготна сімейна гіперхолестеринемія

Клінічна ефективність препарату у дозах
до 80 мг/добу протягом 1 року була оцінена у неконтрольованому дослідженні у пацієнтів
з гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією, до якого було включено 8 дітей.

Передозування.

Специфічного лікування передозування препаратом Ліподемін
немає. У випадку передозування пацієнта слід лікувати симптоматично та при
необхідності застосовувати підтримуючі заходи. Через високий ступінь
зв’язування препарату з білками плазми не слід очікувати значного посилення
кліренсу препарату Ліподемін за допомогою гемодіалізу.

Побічні реакції.

У зв’язку з тим, що клінічні дослідження проводяться в
умовах, які коливаються у широких межах, частоту виникнення небажаних реакцій,
що спостерігаються під час клінічних досліджень лікарського препарату, не можна
безпосередньо порівнювати з показниками, отриманими під час клінічних
досліджень іншого препарату, та вони можуть не відображати показники частоти,
що спостерігається у клінічній практиці.

У базі даних плацебо-контрольованого
клінічного дослідження аторвастатину серед 16066 пацієнтів (8755
отримували аторвастатин та 7311 отримували плацебо; віковий діапазон
10-93 років, 39 % жінок, 91 % європеоїдної раси, 3 %
негроїдної раси, 2 % азіатської раси, 4 % інші) з медіаною
лікування, що становила 53 тижні, 9,7 % пацієнтів, які
отримували аторвастатин, та 9,5 % пацієнтів, які отримували плацебо,
припинили застосування препарату через небажані реакції незалежно від
причинного зв’язку з препаратом. П’ять найбільш поширених небажаних реакцій у
пацієнтів, які отримували лікування аторвастатином, що призводили до припинення
застосування препарату та траплялися з частотою вищою, ніж у групі плацебо,
були: міалгія (0,7 %), діарея (0,5 %), нудота (0,4 %),
підвищення рівня аланінамінотрансферази (АЛТ) (0,4 %) та печінкових
ферментів (0,4 %).

У пацієнтів, які отримували лікування аторвастатином
у плацебо-контрольованих дослідженнях (n=8755), найчастіше спостерігалися такі
небажані реакції (частота випадків 2 % або більше та вище, ніж плацебо),
незалежно від причинного зв’язку: назофарингіт (8,3 %), артралгія
(6,9 %), діарея (6,8 %), біль у кінцівках (6,0 %) та інфекція сечовивідних
шляхів (5,7 %).

У таблиці 4 підсумовується частота
клінічних небажаних реакцій, незалежно від причинного зв’язку, зареєстрованих у
2 % пацієнтів або більше та з частотою, вищою ніж у групах плацебо, у
пацієнтів, які отримували лікування аторвастатином  (n=8755), за даними 17 плацебо-контрольованих досліджень.

Таблиця 4.

Клінічні
небажані реакції, що виникали у 2 % пацієнтів та більше,
які отримували лікування будь-якою дозою аторвастатину та з частотою,
вищою ніж плацебо, незалежно від причинного зв’язку (% пацієнтів).

Небажана реакція*

Будь-яка доза N=8755

10 мг N=3908

20 мг N=188

40 мг N=604

80 мг N=4055

Плацебо N=7311

Назофарингіт

8,3

12,9

5,3

7

4,2

8,2

Артралгія

6,9

8,9

11,7

10,6

4,3

6,5

Діарея

6,8

7,3

6,4

14,1

5,2

6,3

Біль у кінцівках

6

8,5

3,7

9,3

3,1

5,9

Інфекція сечовивідних шляхів

5,7

6,9

6,4

8

4,1

5,6

Диспепсія

4,7

5,9

3,2

6

3,3

4,3

Нудота

4

3,7

3,7

7,1

3,8

3,5

М’язово-скелетний біль

3,8

5,2

3,2

5,1

2,3

3,6

М’язові спазми

3,6

4,6

4,8

5,1

2,4

3

Міалгія

3,5

3,6

5,9

8,4

2,7

3,1

Безсоння

3

2,8

1,1

5,3

2,8

2,9

Фаринголарингеальний біль

2,3

3,9

1,6

2,8

0,7

2,1

* Небажана реакція > 2 % у
будь-якій дозі більше ніж плацебо

До інших небажаних реакцій, про які
повідомляли під час плацебо-контрольованих досліджень, належать:

загальні порушення: відчуття нездужання, пірексія;

з боку травної системи: шлунково-кишковий дискомфорт,
відрижка, метеоризм, гепатит, холестаз;

з боку скелетно-м’язової системи: м’язово-скелетний біль, підвищена втомлюваність
м’язів, біль у шиї, набрякання суглобів, тендинопатія
(іноді ускладнена розривом сухожилля);

з боку метаболізму та харчування: підвищення трансаміназ, відхилення від
норми функціональних проб печінки, підвищення рівня лужної фосфатази в крові, підвищення
активності креатинфосфокінази, гіперглікемія;

з боку нервової системи: кошмарні сновидіння;

з боку дихальної системи: носова кровотеча;

з боку шкіри та її придатків: кропив’янка;

з
боку органів зору: нечіткість зору, порушення зору;

з
боку органів слуху та рівноваги: шум у вухах;

з боку сечостатевої системи: лейкоцитоурія;

з боку
репродуктивної системи та молочних залоз: гінекомастія.

Частоту виникнення побічних реакцій визначали таким чином: часто
(> 1/100, < 1/10); нечасто (> 1/1000, < 1/100);
рідкісні (> 1/10000, < 1/1000); надзвичайно рідкісні
(< 1/10000).

З боку
нервової системи: часто: головний
біль; нечасто: запаморочення, парестезія, гіпестезія, дисгевзія, амнезія; рідкісні:
периферичні нейропатії.

З боку
шлунково-кишкового тракту: часто:
запор; нечасто: панкреатит, блювання.

З боку
скелетно-м’язової системи та сполучної тканини: часто: біль у суглобах, біль у спині; рідкісні:
міопатія, міозит, рабдоміоліз.

Загальні
порушення: нечасто: астенія, біль у грудях,
периферичні набряки, стомлюваність.

З боку
метаболізму та харчування: нечасто:
гіпоглікемія, збільшення маси тіла, анорексія.

З боку
гепатобіліарної: надзвичайно рідкісні:
печінкова недостатність.

З боку шкіри
та сполучної тканини: нечасто: шкірні
висипання, свербіж, алопеція; рідкісні: ангіоневротичний набряк, бульозний
дерматит (у тому числі мультиформна еритема), синдром Стівенса-Джонсона та токсичний епідермальний некроліз.

З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: часті: біль у горлі та гортані.

З боку системи крові та лімфатичної системи: рідкісні: тромбоцитопенія.

З боку імунної системи: часто:
алергічні реакції; надзвичайно рідкісні: анафілаксія.

З боку органів зору: нечасто:
затуманення зору.

Зміни результатів лабораторних аналізів: часто: відхилення результатів функціональних проб печінки, підвищення
активності креатинфосфокінази крові; нечасто: позитивний результат аналізу на
вміст лейкоцитів у сечі.

Як і при застосуванні інших інгібіторів ГМГ КоА-редуктази, у пацієнтів, які
приймали аторвастатин, спостерігали підвищення
активності трансаміназ сироватки крові. Ці зміни зазвичай були слабко
вираженими, тимчасовими та не потребували втручання або лікування. Клінічно
значуще підвищення активності трансаміназ сироватки крові (перевищення верхньої
межі норми більш ніж у 3 рази) спостерігали у 0,8 % пацієнтів, які
приймали аторвастатин. Це підвищення мало
дозозалежний характер та було оборотним у всіх пацієнтів.

У 2,5 %
пацієнтів, які приймали аторвастатин, спостерігали зростання активності
креатинкінази сироватки крові, що більш ніж у 3 рази перевищувала верхню межу
норми. Це збігається зі спостереженнями при застосуванні інших інгібіторів ГМГ
КоА-редуктази у ході клінічних досліджень. У 0,4 % пацієнтів, які
отримували аторвастатин, спостерігалися рівні,
що перевищували верхню межу норми більш ніж у 10 разів.

Побічні реакції, які виникли під час клінічних досліджень: інфекція
сечовивідного тракту, цукровий діабет, інсульт.

У дослідженні ASCOT (Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial), яке включало 10305 учасників (віковий діапазон
40-80 років, 19 % жінок; 94,6 % представників європеоїдної раси,
2,6 % представників негроїдної раси, 1,5 % південно-азійського
походження та 1,3 % змішаного походження/інших), які отримували лікування аторвастатин
у дозі 10 мг щоденно (n=5 168) або плацебо (n=5 137), профіль
безпеки та переносимості препарату групи пацієнтів, які отримували аторвастатин,
був порівнюваним з таким у групи плацебо впродовж періоду наступного
спостереження з медіаною тривалості 3,3 року.

У дослідженні CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes
Study), яке включало 2838 пацієнтів (у віковому діапазоні
39-77 років, 32 % жінок; 94,3 % представників європеоїдної раси,
2,4 % південно-азійського походження, 2,3 % афро-карибського
походження та 1 % інших) з цукровим діабетом ІІ типу, які отримували
лікування аторвастатином у дозі 10 мг на добу (n=1 428) або
плацебо (n=1 410), не спостерігалося жодної різниці у загальній частоті
небажаних реакцій або серйозних небажаних реакцій між групами лікування упродовж
періоду наступного спостереження з медіаною тривалості 3,9 року. Про жодні
випадки рабдоміолізу не повідомляли.

У дослідженні TNT (Treating to New
Targets Study), яке включало 10001 пацієнта (віковий діапазон 29-78 років,
19 % жінок; 94,1 % представників європеоїдної раси, 2,9 % представників
негроїдної раси, 1,0 % представників монголоїдної раси та 2,0 % інших)
з клінічно вираженою ішемічною хворобою серця, які отримували аторвастатин у
дозі 10 мг на добу (n=5006) або аторвастатин у дозі 80 мг на добу
(n=4995), спостерігалися більш серйозні небажані реакції та випадки припинення
застосування препарату через небажані реакції у групі пацієнтів, які отримували
високі дози аторвастатину (92, 1,8 %; 497, 9,9 % відповідно)
порівняно з групою пацієнтів, які отримували низькі дози препарату (69, 1,4 %;
404, 8,1 % відповідно) впродовж періоду наступного спостереження з
медіаною тривалості 4,9 року. Стійкі підвищення рівня трансаміназ (у 3
рази або більше вище верхньої межі норми діапазону, двічі впродовж
4-10 днів) спостерігалися у 62 (1,3 %) осіб, які отримували
аторвастатин у дозі 80 мг та у 9 (0,2 %) осіб, які отримували
аторвастатин у дозі 10 мг. Підвищення CK (у 10 разів або більше вище
верхньої межі нормального діапазону) були загалом низькими, але були вищими у
групі пацієнтів, які отримували високі дози аторвастатину (13, 0,3 %),
порівняно з групою пацієнтів, які отримували низькі дози аторвастатину (6,
0,1 %).

У дослідженні IDEAL (Incremental
Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering Study), яке включало
8888 пацієнтів (у віковому діапазоні 26-80 років, 19 % жінок;
99,3 % представників європеоїдної раси, 0,4 % представників
монголоїдної раси, 0,3 % представників негроїдної раси та 0,04 %
інших), які отримували аторвастатин у дозі 80  мг/добу (n=4439) або
симвастатин у дозі 20–40 мг на добу (n=4449), не спостерігалося жодної
відмінності у загальній частоті небажаних реакцій або серйозних небажаних
реакцій між групами лікування впродовж періоду наступного спостереження з
медіаною тривалості 4,8 року.

У дослідженні SPARCL (Stroke Prevention
by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels), яке включало 4731 пацієнта
(віковий діапазон 21-92 років, 40 % жінок; 93,3 % представників
європеоїдної раси, 3,0 % представників негроїдної раси, 0,6 % представників
монголоїдної раси та 3,1 % інших) без клінічно вираженої ішемічної хвороби
серця, але з наявністю в анамнезі інсульту або транзиторної ішемічної атаки (TIA)
протягом попередніх 6 місяців, які отримували аторвастатин у дозі 80 мг
(n=2365) або плацебо (n=2366) упродовж періоду наступного спостереження з
медіаною тривалості 4,9 року, спостерігалася вища частота випадків
стійкого підвищення рівня печінкових трансаміназ (у 3 рази або більше вище верхньої межі
норми діапазону двічі впродовж 4-10 днів) у групі
пацієнтів, які отримували аторвастатин (0,9 %), порівняно з групою
плацебо (0,1 %). Випадки підвищення рівня креатинкінази
(у 10 разів вище верхньої межі норми) були рідкісними, але
спостерігалися частіше у групі пацієнтів, які отримували аторвастатин (0,1%),
ніж у групі плацебо (0,0 %). Цукровий діабет був зареєстрований у якості
небажаної реакції у 144 пацієнтів (6,1 %) у групі, що отримувала
аторвастатин, та у 89 пацієнтів (3,8 %) у групі плацебо (див. розділ
«Особливості застосування»).

При post-hoc аналізі продемонстровано,
що аторвастатин  у дозі 80 мг
зменшував частоту ішемічного інсульту (218/2365, 9,2 % проти 274/2366,
11,6 %) та підвищував частоту випадків геморагічного інсульту (55/2365,
2,3 % проти 33/2366, 1,4 %) порівняно з плацебо. Частота випадків летального
геморагічного інсульту була подібною між групами (17 випадків у групі аторвастатину
порівняно з 18 випадками у групі
плацебо). Частота випадків нелетального геморагічного інсульту була значно
вищою у групі пацієнтів, які отримували аторвастатин (38 випадків нелетального
геморагічного інсульту) порівняно з групою плацебо (16 випадків
нелетального геморагічного інсульту). Виявилося, що пацієнти, які вступили до
дослідження з геморагічним інсультом в анамнезі, отримали підвищений ризик
геморагічного інсульту (7 (16 %) аторвастатин  проти 2 (4 %) плацебо).

Значущих відмінностей між групами лікування щодо
летальності пацієнтів з усіх причин не спостерігалося: 216 (9,1 %) у
групі, яка отримувала аторвастатин у дозі 80 мг/добу проти 211
(8,9 %) у групі плацебо. Частина пацієнтів, які померли через
серцево-судинну патологію, була чисельно меншою у групі пацієнтів, які
отримували аторвастатин у дозі 80 мг (3,3 %), ніж у групі плацебо
(4,1 %). Частина пацієнтів, які померли не через серцево-судинну патологію,
була чисельно більшою у групі пацієнтів, які отримували аторвастатин у дозі
80 мг (5,0 %), ніж у групі плацебо (4,0 %).

Побічні реакції під час клінічних
досліджень застосування аторвастатину  у
дітей

Під час
26-тижневого контрольованого дослідження у хлопців та у дівчат після початку
менструацій із гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією (у віці від 10 до
17 років) (n = 140, 31 % ‒ жіночої статі;
92 % ‒ представники європеоїдної раси, 1,6 % ‒
представники негроїдної раси, 1,6 % ‒ представники монголоїдної
раси та 4,8 % ‒ представники інших етнічних груп) профіль
безпеки та переносимості препарату аторвастатину у дозі від 10 мг до
20 мг на добу як доповнення до дієти для зниження загального холестерину,
рівня холестерину ЛПНЩ та рівня apoліпопротеїну B був загалом подібним до
профілю плацебо.

Досвід постреєстраційного застосування
препарату.

Протягом
постреєстраційного застосування аторвастатину були виявлені нижчезазначені
небажані реакції. Оскільки про ці реакції повідомляється на добровільній основі
від популяції невідомого розміру, не завжди можливо достовірно оцінити їх
частоту або встановити причинно-наслідковий зв’язок із застосуванням препарату.

До небажаних реакцій, пов’язаних із
лікуванням аторвастатином, зареєстрованих після виходу препарату на ринок,
незалежно від оцінки причинно-наслідкового зв’язку, належать реакції:
анафілаксія, ангіоневротичний набряк, бульозні висипання (у тому числі
ексудативна мультиформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона та токсичний
епідермальний некроліз), рабдоміоліз, міозит, підвищена втомлюваність, розрив
сухожилля, летальна та нелетальна печінкова недостатність, запаморочення,
депресія, периферична нейропатія, панкреатит та інтерстиціальна хвороба легень.

Надходили рідкісні повідомлення про
випадки імунологічно опосередкованої некротизуючої міопатії, пов’язаної із
застосуванням статинів (див. розділ «Особливості застосування»).

Надходили рідкісні постреєстраційні повідомлення про когнітивні розлади
(наприклад втрата пам’яті, безпам’ятність, амнезія, порушення пам’яті,
сплутаність свідомості), пов’язані із застосуванням статинів. Ці когнітивні
розлади були зареєстровані при застосуванні всіх статинів. Звіти загалом не
відносилися до категорії серйозних небажаних реакцій та ці
прояви були оборотними після припинення прийому статинів, з різним часом
до початку прояву симптому (від 1 дня до кількох років) та зникнення
симптому (медіана тривалості становила 3 тижні).

Під час застосування деяких статинів були описані
такі небажані явища: розлад статевої функції; виняткові випадки
інтерстиціальної хвороби легенів, особливо під час довгострокового лікування.

Під час постмаркетингових спостережень
повідомляли про нижчезазначені побічні реакції.

З боку кровоносної та лімфатичної системи: тромбоцитопенія.

З боку імунної системи: алергічні реакції, анафілаксія (у тому
числі анафілактичний шок).

З боку метаболізму та харчування: збільшення маси тіла.

З боку нервової
системи: головний біль,
гіпестезія, дисгевзія.

З боку
шлунково-кишкового тракту: біль у животі.

З боку органів
слуху та лабіринту: шум у вухах.

З боку шкііри
та підшкірної тканини: кропив’янка.

З боку
скелетно-м’язової системи та сполучної тканини: артралгія, біль у спині.

Загальні
порушення: біль у грудях, периферичний набряк,
нездужання, втома.

Зміни
результатів лабораторних аналізів: підвищення активності
аланін-амінотрансферази, підвищення активності креатинфосфокінази крові.

Термін
придатності. 2 роки.

Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі
не вище 25 °С.

Зберігати у недоступному для
дітей місці.

Упаковка. По 10 таблеток у блістері; по 3 блістери в картонній
пачці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник. Актавіс Лтд.

Місцезнаходження виробника та
адреса місця провадження його діяльності.

БЛБ
016, Промислова зона Бюлебель, Зейтун, ZTN3000, Мальта.